Meden-Inmed Sp. z.o.o

12 kwietnia 2022

Neuromonitoring śródoperacyjny to 100% bezpieczne wsparcie precyzyjnych zabiegów. Nieodzowny przy operacjach tarczycy, porażeń nerwu, nowotworów i wielu innych.

Ciągły rozwój możliwości medycyny chirurgicznej i rozrostu jej zastosowań wymaga od lekarzy coraz większej wiedzy oraz wciąż lepszych technologii. Oprócz pracy nad nowymi metodami leczenia, stale prowadzi się badania nad rozwojem i poprawą już istniejących. Próbuje się zoptymalizować metody tak, aby jak najskuteczniej wyleczyć obszar zmieniony chorobowo, nie oddziałując przy tym na zdrowe tkanki otaczające. Najnowsze urządzenia obecne na rynku cechują się precyzyjnością rządu nawet 0,1 mm, jak w przypadku CyberKnife. Tak duża precyzja jest konieczna do operacji na nowotworach zlokalizowanych przy narządach krytycznych jak soczewki oczku, gonady czy rdzeń kręgowy oraz w przypadku organów kumulujących dany izotop promieniotwórczy. Wysokiej precyzyjności wymaga się również od chirurgów, gdyż nawet niewielki ruch skalpela może doprowadzić do uszkodzenia całego systemu nerwowego i trwałego paraliżu pacjenta. Jedną z najnowszych metod pozwalających na dokonanie w czasie rzeczywistym analizy ułożenia nerwów względem obszaru operowanego jest neuromonitoring śródoperacyjny - IONM.

Neuromonitoring śródoperacyjny - co to takiego?

Neuromonitoring śródoperacyjny jest elektorofizjologiczną metodą śledzenia położenia struktur nerwowych za pomocą badania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz badania potencjałów wywołanych. Jest to istotna część terapii neurofeedback i biofeedback. Celem neuromonitoringu śródoperacyjnego jest zapobieganie uszkodzeniom nerwów obwodowych podczas operacji. Przez ciało pacjenta zostają przepuszczone odpowiednie wartości prądów, za pomocą których bada się parametry odbieranych z neuronów sygnałów. Metoda ma szczególne znaczenie w zmniejszaniu ryzyka pojawienia się deficytu neurologicznego. Deficyt neurologiczny może nieść za sobą poważne konsekwencje w postaci przemijającego lub trwałego porażenia. Neuromonitoring śródoperacyjny jest zatem wartościowym narzędziem dla chirurgów podczas przeprowadzania skomplikowanych operacji i wprowadza je na wyższy poziom zarówno względem bezpieczeństwa pacjenta jak i efektywności przeprowadzanego zabiegu. Zabiegi, w których rola neuromonitoringu jest nieoceniona, to m. in. operacje:

tarczycy,
porażenie nerwu krtaniowego wstecznego - (jedno z najgorszych powikłań zabiegów gruczołu tarczycy),
nowotworów złośliwych,
wola nadczynne,
wola nawrotowe,
wola zamostkowe.

Czepki EEG dostępne w ofercie Meden-Inmed

Czepek EEG Schröter

Czepki EEG do badania EP

Czepek silikonowy EEG

Czepki PTS do elektrod EEG

Neuromonitoring

Neuromonitoring śródoperacyjny - zasady działania

Zasada działania monitoringu neurofizjologicznego (IONM) opiera się na wykorzystaniu specjalistycznych elektrod wykazujących działanie stymulujące i rejestrujące względem układu nerwowego. Przekazują one następnie informację do odpowiedniego urządzenia przetwarzającego dane. Oddziaływanie pomiędzy elektrodami a neuronami jest możliwe dzięki wykorzystaniu różnorodnych technik elektrofizjologicznych. Komórki organizmu ludzkiego, w tym neurony wykazują aktywność bioelektryczną poprzez przesyłanie między sobą impulsów, a dokładniej rzecz ujmując, potencjałów elektrycznych. Aktywność ta może zostać odczytana przez elektrodę odbierającą sygnał z neuronu znajdującego się najbliżej jej końcówki. Ponadto elektroda zbiera informacje o aktywności polowej. Jest to zespół danych o wszystkich impulsach w jej otoczeniu, co pozwala na stwierdzenie, czy neurony w otoczeniu elektrody wyładowują się synchronicznie. Jeśli tak jest, to powstają rytmy mózgu w postaci fal alfa, beta, theta, delata oraz gamma. W przypadku zaburzeń odczytywany sygnał nie wykazuje właściwej cykliczności biolelektrycznej, a zespół nadzorujący i przeprowadzający zabieg może szybko odczytać, które struktury nerwowe są zagrożone. Neurofizjolog obecny podczas operacji ma wgląd na sygnały w czasie rzeczywistym. Sygnały te zależą od czynników zewnętrznych w postaci znieczulenia, temperatury, czy etapu operacji. Podłączone elektrody powinny mieć możliwość zebrania danych jeszcze przed rozpoczęciem operacji. Jest to niezbędne celu wyznaczeniu linii odniesienia, która pozwoli na prawidłowe scharakteryzowanie zaburzeń, zmian wyglądu i wartości parametrów oraz załamków krzywych podczas trwania interwencji chirurgicznej. Sygnały zebrane przez elektrody przed rozpoczęciem operacji w stosunku do sygnałów odbieranych w czasie rzeczywistym podczas jej trwania obrazują wpływ oddziaływań chirurgicznych na stan neurofizjologiczny pacjenta.

Neuromonitoring śródoperacyjny - wykorzystywane modalności elektrofizjologiczne

W zależności od obszaru operacyjnego i narażonych struktur nerwowych wykorzystywane są różne modalności elektrofizjologiczne:

Somatosensoryczne potencjały wywołane SSEP - (ang. Somatosensory Evoked Potentials) bodziec elektryczny jest bezpośrednio nakierunkowany na nerw obwodowy (nerw pośrodkowy), najczęściej nerw piszczelowy lub łokciowy. Elektrody odbiorcze umieszczane na szyi oraz głowie rejestrują potencjały znad kory czuciowej. Taka droga wzbudzająco – rejestrująca jest możliwa dzięki przebiegowi drogi czucia głębokiego od receptorów, przez nerwy obwodowe, rdzeń kręgowy aż po mózg. Istotność metody związana jest z tzw. zmysłem kinestetycznym, który odpowiada za orientację ułożenia części ciała. Ponadto czucie głębokie, rejestrowane przez receptory umieszczone w ścięgnach oraz stawach, informuje o wzajemnym stosunku napięcia tych struktur i zmianach ciśnienia, towarzyszącego ruchom stawów. Uzyskiwane dane i wykresy za pomocą elektrod podczas interwencji chirurgicznych mają zatem szczególne znaczenie w przypadku zagrożenia uszkodzenia struktur nerwowych, które mogą zakończyć się paraliżem układu ruchu.
Akustyczne potencjały wywołane AEP - (ang. auditory evoked potentials) bodźcem pobudzającym są sygnały dźwiękowe, które wzbudzają czynność bioelektryczną układu słuchowego, którego droga obejmuje ślimaka, pień mózgu, ośrodki podkorowe oraz korę mózgu, z której przez elektrody umieszczone na głowie zbierany jest sygnał elektryczny. Ma szczególne znaczenie w diagnostyce chorób otolaryngologicznych i operacjach neurochirurgicznych odbywających się w bezpośrednim sąsiedztwie struktur słuchowych np. monitorowanie funkcji pnia mózgu we wczesnej diagnostyce i leczeniu guzów kąta mostowo-móżdżkowego.
Wzrokowe potencjały wywołane VEP - (ang. visual evoked potential) pobudzenie dotyczy nerwów wzrokowych, a bodźcem inicjującym przepływ impulsów jest błysk światła lub czarno-biała szachownica o rytmicznie zmieniających się polach barw. Również w tym przypadku elektrody rejestrują sygnał z powierzchni głowy pacjenta, znad kory wzrokowej. Taka droga wynika z przepływu impulsu drogą wzrokową od siatkówki do kory potylicznej mózgu. Obrazy potencjałów VEP mają znaczenie w neurofizjologii podczas interwencji chirurgicznych, w okolicach nerwu wzrokowego, ale także wykorzystywane są w diagnostyce stwardnienia rozsianego oraz niektórych retinopatiach.
Motoryczne potencjały wywołane MEP - (ang. Motor Evoked Potential) indukowane przez pojedynczy bodziec magnetyczny aplikowanym przezczaszkowo do ośrodków kory ruchowej. Elektrody rejestrują sygnał z mięśni kończyn górnych i dolnych obu stron. Zgodnie z powyższym mamy tutaj odwrotną drogę wzbudzająco – rejestrującą niż we wcześniejszych metodach elektrofizjologicznych. Impuls przechodząc przez mózg powoduje pobudzenie komórek i aksonów dróg przewodnictwa eferentnego do ośrodków rdzenia kręgowego, a następnie nerwów mięśniowych, skąd rejestrowany jest sygnał i tworzony obraz MEP. Stosunkowo długa droga przepływu impulsu bioelektrycznego pozwala na wykorzystanie metody do oceny monitoringu neurofizjologicznego w wielu operacjach w obszarach kręgosłupa, w których może dojść do uszkodzenia szlaku korowo-rdzeniowego.
Elektromiografia EMG - pozwala na ocenę funkcjonowania nerwów obwodowych i połączeń obwodowo – nerwowych za pomocą elektrod płytkowych lub igłowych. W obu przypadkach nerw jest pobudzany krótkotrwałymi impulsami elektrycznymi o niewielkim natężeniu, podawanymi przez skórę. Elektrody płytkowe umieszczone na skórze rejestrują reakcję nerwu, natomiast elektrody igłowe, składające się z bardzo cienkiej igły i mikroskopowej elektrody są wkłuwane w mięsień i odbierają sygnały z tanki mięśniowej, zarówno podczas spoczynku jak i napięcia mięśnia. EMG wykorzystuje się w diagnozowaniu min. nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej (tzw. próba tężyczkowa) czy stwardnienia zanikowego bocznego (SLA, ALS). W przypadkach wykorzystania w neuromonitoringu obejmuje operacje w sąsiedztwie mięśni obwodowych, np. w przypadku zespołu cieśni nadgarstka, zespołu rowka nerwu łokciowego, miastenii i innych zespołów ucisku nerwów.
elektroencefalografia EEG - w przeciwieństwie do każdej z powyższych metod nie wymaga bodźca pobudzającego. Elektrody umieszczone na powierzchni głowy rejestrują spontaniczną czynność bioelektryczną mózgu. Elektroencefalografia obrazuje rytm fal mózgowych, co czyni ją jedną z najbardziej podstawowych metod diagnostycznych dla chorób neurologicznych, a wykorzystanie jej do neuromonitoringu śródoperacyjnego pozwala uzyskać pełny obraz pracy mózgu podczas interwencji chirurgicznej.

Neuromonitoring śródoperacyjny - zastosowanie

Neuromonitoring śródoperacyjny może być wykorzystany wszędzie tam, gdzie zachodzi ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych podczas interwencji chirurgicznej. Uszkodzenie tychże struktur niesie za sobą poważne konsekwencje w postaci porażenia określonych części organizmu. Neuromonitoring zwiększa bezpieczeństwo pacjenta i kontrolę nad przebiegiem operacji. Zmniejsza również ryzyko powikłań i uszkodzeń ze strony układu nerwowego. Może to przyśpieszyć powrót pacjenta do pełnego zdrowia i neguje konieczność późniejszej rehabilitacji. Dobór odpowiednich elektrod i systemów pozwala na precyzyjne określenie usytuowania narzędzi chirurgicznych względem komórek nerwowych i informuje lekarza o zbliżaniu się do nich sygnałem dźwiękowym. Zapobiega to uszkodzeniu komórek podczas wycinania chorobowo uszkodzonych tkanek. Ponadto zastosowanie oceny wzrokowej jest możliwe jedynie tam, gdzie nerw jest dobrze widoczny i pozwala tylko na potwierdzenie jego ciągłości, nie potwierdza jednak prawidłowości jego funkcji. Zakres zastosowań można podzielić ze względu na obszar przeprowadzania zabiegu.

Jednym z takich zakresów są wybrane operacje laryngologiczne oraz z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej. Przykładowo, usuwanie ślinianki przyusznej może w znacznym stopniu narażać pacjenta na uszkodzenia gałązki nerwu twarzowego, skutkującego: porażeniem połowy twarzy, opadającym kącikiem ust, czy niedomykającą się powieką.

Równie poważne konsekwencje mogą nieść za sobą operacje w okolicach krtani. Mogą to być przykładowo związane z resekcją nowotworów, schorzeń tarczycy, czy endarterektomii tętnicy szyjnej. Uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych może prowadzić do różnych powikłań. Od chrypki, przez zmianę barwy głosu, do trudności w czasie mówienia i w przełykaniu pokarmu oraz wzrostu ryzyka zakrztuszeń.

Kluczowe znaczenie neuromonitoring śródoperacyjny odgrywa w operacjach mózgu i kręgosłupa, zwłaszcza po wypadkach komunikacyjnych. Ich powikłania i konsekwencje, tak samo jak operacyjne uszkodzenie nerwów, mogą powodować niedowład w nogach, brak czucia, paraliż, utratę funkcji pamięci i mowy. Wszechstronność zastosowania IONM wynika z możliwości lokalizowania obszarów funkcjonalnych, czyli tzw. mapowania. Tym samym poprzez ciągłą obserwację tych rejonów pozwala na precyzyjne przeprowadzenie interwencji chirurgicznych, bez narażenia miejsc szczególnie istotnych.