Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Jednym z najczęściej występujących urazów stawu kolanowego jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. Zazwyczaj problem dotyka osób młodych, aktywnych zawodowo oraz regularnie uprawiających aktywność fizyczną.

Istnieje duża rozbieżność w poglądach dotyczących leczenia, a wyniki są ciągle niezadowalające (3, 7, 8). Według Dziaka zachowawczo można leczyć tylko niewielkiego stopnia skręcenia i rozciągnięcia torebkowe (9).

Obecnie złotym standardem jest wykonywanie rekonstrukcji metodą artroskopową. Najczęściej rekonstrukcję ACL wykonuje się używając przeszczepu z 1/3 więzadła rzepki lub ścięgien mięśni półścięgnistego (ST) i smukłego (GR).

Głównym celem fizjoterapii w okresie poprzedzającym operację jest zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym.

Pacjent powinien zostać poinformowany o sytuacji w jakiej się znalazł oraz o konieczności wykonania rehabilitacji, która jest niezbędna do odzyskania pełenj sprawności w operowanej kończynie.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Zasady postępowania fizjoterapeutycznego na przestrzeni ostatnich lat uległy istotnym zmianom. Doprowadziło to do przyspieszenia procesu rehabilitacji po rekonstrukcji ACL (11, 12, 25).

Reguła całkowitego unieruchomienia stawu została zastąpiona zasadą ograniczonego uruchomienia, co skutkuje znacznym zmniejszeniem sztywności oraz zwiększenia zakresu ruchomości w stawie kolanowym.

Zmiana podejścia pozwoliła na wcześniejsze rozpoczęcie programu ćwiczeń wzmacniających oraz na szybsze rozpoczęcie ćwiczeń funkcjonalnych (24, 77, 140, 141) Przeciętny czas od rekonstrukcji ACL do powrotu do uprawiania sportu został zredukowany z 12 do 6-9 miesięcy.

Główną zmianą, jaka dokonała się w ciągu ostatnich lat w procesie usprawniania pacjentów po rekonstrukcji ACL, jest włączenie do programu rehabilitacji ćwiczeń stabilizacji, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń propriocepcji i ćwiczeń równoważnych.

Dodatkowo zaleca sie fizjoterapeutą informowanie pacjentów o objawach, które mogą pojawić się po każdej sesji treningowej, co wpływa na komfort osoby kontuzjowanej.

Cele i założenia rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Głównymi celami podczas rehabilitacji stawu kolanowego po rekonstrukcji ACL jest:

• Ochrona przeszczepu
• Uzyskanie pełnej funkcji stawu kolanowego - prawidłowej: ruchomości, stabilności, siły mięśniowej, propriocepcji i koordynacji.
• Wyrobienie poczucia sprawności kończyny.
• Możliwie szybki powrót do aktywności dnia codziennego, pracy i sportu
• Nauka unikania powtórnych urazów.

Założenia, które powinny zostać zrealizowane w czasie rehabilitacji:

• Minimalizacja bólu, stanu zapalnego i wysięku.
• Ćwiczenia zgięcia stawu kolanowego bezpośrednio po operacji w zakresie 0-60°
• Osiągnięcie czynnego, pełnego zakresu ruchu do około 9 tygodnia od operacji.
• Pełne obciążanie kończyny bezpośrednio po operacji, w granicach tolerancji bólowej.
• Szybkie odzyskanie kontroli mięśniowej oraz czynnej stabilizacji kolana.
• Wprowadzenie do wczesnej fazy pooperacyjnej ćwiczeń propriocepcji i koordynacji.
• Ćwiczenia w otwartych i zamknietych łańcuchach kinematycznych.
• Zapobieganie konfliktowi w stawie rzepkowo-udowym.
• Wczesne włączenie elementów ćwiczeń charakterystycznych dla danych dyscyplin sportowych
• Po 3-9 tygodniach powrót do pracy
• Po 4, 6 , 9, 12 miesiącach powrót do sportu rekreacyjnego i wyczynowego w zależności od uprawianej dyscypliny.

Poszczególne etapy okresu pooperacyjnego po uszkodzonym ACL

I etap obejmuje okres do 14 dnia po operacji.

1. Pacjent skupia się na wykonywaniu czynności, które pozwolą zmniejszyć wysięk, obrzęk, ból oraz stan zapalny. Dobrą praktyką jest zastosowanie protokołu RICE.

RICE jest akronimem z angielskich słów rest, ice, compression i elevation. Jednocześnie jest standardem postępowania w urazach tkanek miękkich. Nie jest formą leczenia, natomiast znacznie skraca czas kontuzji oraz ogranicza krwawienie i opuchliznę

2. Ćwiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom, profilaktyka konfliktu SRU:

• Szyna CPM 0° - 0° -45° 3 x 1 godzina,
• Ćwiczenia bierne z terapeutą, ćw. samowspomagane, streching tylnej grupy mm. uda,
• Delikatna mobilizacja rzepki,
• Ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego uda.

3. Nauka chodu z kulami lub bez z pełnym obciążeniem w granicach tolerancji bólowej:

• odzyskanie kontroli mięśniowej propriorecepcji i czynnej stabilizacji stawu.

4. Wykorzystanie technik z metod neurofizjologicznych (np. PNF) do pracy z całym ciałem pacjenta.

Metoda PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) to filozofia i koncepcja terapeutyczna. PNF od lat 40-tych XX wieku jest jedną z najlepiej rozpoznawanych koncepcji terapeutycznych w obrębie fizjoterapii. PNF jako koncepcja powstała w 1946 r. w Kalifornii dzięki współpracy neurofizjologia – dr Hermana Kabata i fizjoterapeutki – Maggie Knott, którzy rozpoczęli i kontynuowali proces tworzenia i rozwijania technik i procedur terapeutycznych.

Proces uczenia ruchu, rozumiany w PNF jako odtwarzanie utraconej funkcji, wspomagany jest w terapii zarówno wcześniejszymi doświadczeniami, pochodzącymi ze schematów rozwoju ruchowego dziecka (wiele elementów tych oddziaływań zawarto m.in., w programie pracy na materacu) jak i wielozmysłowym bodźcowaniem, polegającym na czasowymi przestrzennym sumowaniu się w obrębie synaps pobudzeń różnego rodzaju (bodźce dotykowe, wzrokowe, słuchowe, równoważne, proprioceptywne), które działają na pacjenta ze środowiska zewnętrznego.

5. Zastosowanie zabiegów z Fizykoterapii:

• Bezpośrednio na pole zabiegowe (PST, laseroterapia, pole magnetyczne, światło spolaryzowane),

Wczesne wykorzystanie zabiegów fizykoterapii po rekonstrukcji ACL pozwala na szybszy powrót funkcji i świetnie uzupełnia proces kompleksowej rehabilitacji.

II etap obejmuje powrót funkcji, pomiędzy 2 a 6 tygodniem od zabiegu:

• kontrola wysięku i bólu,
• kokontrakcja,
• propriorecepcja,
• mobilizacja rzepki,
• mobilizacja blizny pooperacyjnej,
• ćw. zwiększające zakres ruchu w st. kolanowym (90°),
• ćw. równowagi (balans , wykroki) – piłki sensoryczne, maty sensoryczne
• wzmacnianie siły mięśniowej w kończynie operowanej,
• rower stacjonarny,
• stretching,
• wzmocnienie mięśni (kręgosłup, obręcz barkowa),
• ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach mięśniowych (praca mięśni na bazie skurczów koncentrycznych i ekscentrycznych).

Podczas wykonywania ćwiczeń izolowanych m. czworogłowego uda w otwartych łańcuchach z oporem, należy zwrócić szczegołną uwagę na wykonywany ruch, aby nie doprowadzić do narastania niestabilności, rozciągnięcia przyczepu, a w konsekwencji do funkcjonalnej niestabilności operowanego stawu.

III etap obejmuje usprawnienie siły neuromotorycznej, wytrzymałość, poprawę koordynacji ruchowej i doskonalenie czucia głębokiego (6–9 tydzień)

• zwiększenie i utrzymanie właściwego zakresu ruchu,
• ćwiczenia równowagi,
• zwiększanie siły mięśniowej,
• dynamiczne ćwiczenia doskonalące propriorecepcję, koordynacje i stabilizacje stawu kolanowego (po 14 tyg.),
• wzmacnianie mięśni tułowia.

IV etap usprawniania skupia się na zwiększeniu wytrzymałości i powrocie do sportu zawodowego (12–16 tydzień)

• wspólna ocena stabilności stawu przez lekarza i fizjoterapeutę, po osiągnięciu zakładanych celów (etapu 3),
• wyeliminowanie lęku przed nowym urazem stawu kolanowego,
• pełny bezbolesny ruch w stawie kolanowym,
• bezbolesne wykonywanie ruchów złożonych (również charakterystycznych dla danej dyscypliny),
• trening siłowy i wytrzymałościowy,
• poprawa dynamiki, ekonomii i zwinności,
• zaawansowany trening poprawiający siłę mięśni i wytrzymałość.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego - podsumowanie

Przedstawione wytyczne stanowią jedynie ogólny zarys postępowania fizjoterapeutycznego po rekonstrukcji ACL. Każdy pacjent powinien umówić się na konsultację z terapeutą, który dobierze indywidualny program rehabilitacji. Krajowa Izba Fizjoterapeutów przygotowała bazę specjalistów, którzy pomogą powrócić do pełnej sprawności.

W celu znalezienia zaufanego fizjoterapeuty, należy skorzystać z poniższego przycisku:

https://znajdzfizjoterapeute.pl/

Zostaną Państwo przekierowani do portalu "Znajdź Fizjoterapeutę". W serwisie znajdują się wyłącznie sprawdzeni fizjoterapeuci, którzy posiadają aktualne prawo wykonywania zawodu.

Piśmiennictwo:

3. Dzierżanowski M. "Srokowski G., Hagner W.: Metody oceny sprawności pacjentów w procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. Fizjoterapia 2003, 11 (2), 39-47

7. Mioduszewski A.: Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Acta Clinica 2002, 2 (1), 17-25

8. Trzaska T.:Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002, 6 (2), 19-23

9. Dziak A.: Leczenie destabilizowanego kolana. Acta Clinica 2002, 2 (1), 5-7

11. Beynnon B. D., Johnson R. J., Abate J. A., Fleming B. C., Nicholas C. E., Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part 2, The American Journal of Sports Medicine 2005 Nov; 33(11): 1751-67.

12. Beynnon B. D., Uh B. S., Johnson R. J., et al, Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals, The American Journal of Sports Medicine 2005; 33: 374-59.

24. Brukner P., Khan K. z kolegami, Kliniczna medycyna sportowa, wyd. III, DB Publishing, Warszawa 2011.

25. Buckup K., pod red. Gaździk T., Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 145-202.

77. Krames Patient Education, The StayWell Company 2009, Jak dbać o kolana, Poradnik dla osób cierpiących na dolegliwości kolan, broszura wydana staraniem firmy Pfizer Polska Sp. z o. o., s. 8.

140. Trzaska T., Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ACL, Medicina Sportiva 2002; nr 6 (Suppl.2), s. 35-38.

141. Trzaska T., Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana, Medicina Sportiva 2002; nr 6, s. 19-22.

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA I REHABILITACJA - postępowanie fizjoterapeutyczne po rekonstrukcji ACL