Skuteczność terapii TMS w depresji opornej na leczenie: dotychczasowe dowody

Streszczenie

Techniki neuromodulacyjne, takie jak terapia elektrowstrząsowa, stymulacja nerwu błędnego, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) i przezczaszkowa stymulacja prądem stałym, mogą wspomagać terapię depresji i zalecane są głównie w przypadkach opornych na leczenie. Uzyskano przekonujące dowody skuteczności terapii elektrowstrząsowej w leczeniu depresji opornej na leczenie, jednak skuteczność innych technik nie została jeszcze w wystarczający sposób udokumentowana. TMS, jako jedna z nich, coraz częściej jest przedmiotem badań w kontekście różnych zaburzeń psychicznych, w tym w depresji. Stymulacja TMS została zatwierdzona przez amerykańską Agencję Żywności i Leków do stosowania w dużej depresji (Major Depresive Disorder, MDD). W ciągu ostatnich dwóch dekad skuteczność TMS poddano ocenie w kilku projektach badawczych z udziałem różnych grup chorych z depresją. W artykule przedstawiono przegląd badań dotyczących skuteczności powtarzalnej TMS w depresji opornej na leczenie z uwzględnieniem najnowszych dowodów.

Wprowadzenie

Depresja jest powszechnym zaburzeniem psychicznym, które dotyka ponad 300 milionów ludzi na całym świecie. Jest wiodącą przyczyną zachorowalności, a jej udział w globalnym obciążeniu chorobami będzie prawdopodobnie wzrastał wraz z upływem czasu. Dotyka ludzi w każdym wieku, każdej rasy, płci i każdej społeczności, stanowiąc istotne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Skuteczne leczenie depresji jest dostępne w postaci leków, psychoterapii, terapii elektrowstrząsowej (ECT) i innych nieinwazyjnych metod stymulacji mózgu. Mimo to, częstość występowania depresji opornej na leczenie jest bliska 20%, stąd badacze poszukują skutecznych sposobów na sprostanie temu wyzwaniu.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) jest jedną z nowszych metod leczenia depresji, opracowaną przez Barkera i jego współpracowników w 1985 roku. Następnie opracowano metody dostarczania wielu impulsów TMS w krótkich odstępach czasu, które stały się znane jako powtarzalna TMS (rTMS)⁵. Technika rTMS przeszła długą drogę i jest obecnie stosowana lub badana pod kątem potencjalnego zastosowania terapeutycznego w wielu zaburzeniach psychicznych i fizycznych^{6, 7}. Dwie główne metody rTMS stosowane w praktyce klinicznej to rTMS o wysokiej częstotliwości (≥1 Hz) i rTMS o niskiej częstotliwości (≤1 Hz). Uważa się, że rTMS o wysokiej częstotliwości działa stymulująco na korę mózgową, natomiast rTMS o niskiej częstotliwości ma działanie hamujące^{7, 9}. Nowszą formą rTMS jest stymulacja typu theta burst (TBS), w której relatywnie większa ilość stymulacji może być dostarczona do mózgu w krótszym czasie^{10, 11}. Standardowa sesja rTMS trwa około 30 minut, podczas gdy sesja TBS to tylko 3 minuty, a najnowsze badania wykazują, że jest to metoda nie ustępująca rTMS o wysokiej częstotliwości, w przypadku stosowania u pacjentów z depresją oporną na leczenie¹².

Zasadniczo rTMS zdobyła sobie szczególne miejsce w leczeniu depresji na całym świecie i wiele badań koncentruje się na niej. Wyniki badań sugerują, że istnieje asymetria w funkcjonowaniu płatów czołowych u pacjentów¹³ z depresją. W oparciu o tę koncepcję podjęto próby leczenia depresji stymulacją hamującą (o niskiej częstotliwości) skierowaną do prawej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC) lub stymulacją pobudzającą (o wysokiej częstotliwości) skierowaną do lewej DLPFC^{14, 15}. Prawie dekadę temu amerykańska Agencja Żywności i Leków (US FDA) zatwierdziła stosowanie TMS w leczeniu depresji opornej na leczenie. US FDA zatwierdziła specjalny protokół stymulacyjny dostarczający 3000 impulsów na sesję do prawej DLPFC.

Jednak w ciągu ostatniej dekady wypróbowano wiele innych protokołów oraz różne techniki TMS. Zgromadzono również więcej danych, porównując skuteczność TMS z farmakoterapią i ECT. Dają one lepszy wgląd w skuteczność TMS jako wspomagającej metody terapeutycznej w leczeniu depresji opornej na leczenie. W niniejszym przeglądzie omówiono skuteczność rTMS w leczeniu depresji opornej na leczenie oraz inne aspekty z tym związane zgodnie z aktualnym piśmiennictwem.

Skuteczność rTMS w depresji opornej na leczenie

Najczęściej rTMS badano jako uzupełnienie farmakoterapii. Kedzior i wsp. dokonali przeglądu systematycznego i metaanalizy 16 badań randomizowanych (RCT) z podwójnie ślepą próbą, ze stymulacją pozorowaną „sham” w grupie kontrolnej, z zastosowaniem rTMS o wysokiej częstotliwości skierowanej do lewej DLPFC¹⁶. Efekt przeciwdepresyjny rTMS poddano analizie w badaniach kontrolnych i stwierdzono, że u pacjentów z depresją jednobiegunową, mniej nasilonymi epizodami depresyjnymi, depresją oporną na leczenie, depresją niepsychotyczną oraz u tych, którzy równolegle przyjmowali preparaty przeciwdepresyjne, efekt przeciwdepresyjny był lepszy przy zastosowaniu rTMS¹⁶. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie Berlim i wsp. ocenili podwójnie zaślepione, randomizowane, kontrolowane metodą sham badania dotyczące stosowania rTMS o niskiej częstotliwości w przebiegu nasilonej depresji¹⁷. Pacjenci z MDD ujęci w omawianej metaanalizie wykazywali pewien stopień oporności na leczenie. Stwierdzono, że u pacjentów z nasiloną depresją otrzymujących rTMS o niskiej częstotliwości jako monoterapię nastąpiło istotne zmniejszenie objawów depresji w porównaniu z kontrolą sham. U pacjentów otrzymujących łącznie >1200 impulsów często obserwowano dobrą skuteczność zarówno co do odpowiedzi, jak i remisji¹⁷. Berlim i wsp. przeprowadzili również szczegółową analizę danych dotyczących stosowania rTMS o wysokiej częstotliwości w leczeniu depresji¹⁸. Po przeanalizowaniu danych z 29 RCT obejmujących 1371 pacjentów stwierdzili, że odpowiedź na leczenie odnotowano u 29,3% chorych, a 18,6% chorych mogło osiągnąć remisję dzięki zastosowaniu rTMS o wysokiej częstotliwości. OR dla danych zbiorczych wyniósł 3,3 przy wartości p mniejszej niż 0,0001 dla odpowiedzi i remisji¹⁸. W metaanalizie, obejmującej ponownie 29 RCT, w 18 RCT znajdowali się pacjenci z depresją oporną na leczenie. Autorzy odnotowali różną skuteczność stosowania rTMS o wysokiej częstotliwości w depresji opornej na leczenie w zależności od stopnia nasilenia tej oporności.

Badacze dokonali porównań i analiz mających na celu ustalenie czy istnieje różnica w skuteczności rTMS stosowanej na lewą i prawą DLPFC¹⁹. W swojej analizie Chen i wsp. połączyli dane z ośmiu RCT i stwierdzili, że zarówno rTMS o wysokiej, jak i niskiej częstotliwości stosowane odpowiednio na lewą i prawą DLPFC były równie skuteczne. Jednak częstość występowania działań niepożądanych, w tym epizodów czynności napadowej, była mniejsza w przypadku prawostronnej rTMS o niskiej częstotliwości¹⁹.

Gaynes i wsp. skoncentrowali się w swojej metaanalizie na skuteczności rTMS w terapii depresji opornej na leczenie²⁰. Dokonali przeglądu piśmiennictwa i ocenili 18 badań, w których rTMS porównywano z kontrolą sham u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na dwa lub więcej leków przeciwdepresyjnych. Stwierdzili, że rTMS przyniosła znacząca poprawę mierzoną wg. skali oceny depresji Hamiltona (HDRS), a prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi było ponad trzykrotnie większe w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej sham.

Ponadto u pacjentów poddanych rTMS odnotowano pięciokrotnie większe prawdopodobieństwo osiągnięcia remisji²⁰. W najnowszej metaanalizie przeprowadzonej przez Wei i wsp. zebrano wyniki 29 badań obejmujących łącznie 1659 chorych²¹. Autorzy stwierdzili, że rTMS przynosi dobre efekty w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza w przypadku depresji opornej na leczenie. Ważnymi parametrami, które wpływały na leczenie były: natężenie bodźca, częstotliwość serii bodźców, miejsce stymulacji i cykl zabiegowy²¹. Należy zauważyć, że w omawianej metaanalizie występowała znaczna reprezentacja danych z badań chińskich (10 z 29 badań oraz 572 z 1659 przypadków pochodziło z Chin).

W jednej metaanalizie pochodzącej z Kanady nie stwierdzono, aby rTMS był tak skuteczny, jak opisano to w wyżej wymienionych badaniach²². Autorzy połączyli dane z 23 RCT, w których porównywano rTMS z grupą kontrolną sham. Pierwszorzędowym wynikiem była zmiana punktacji wg. HDRS, przy czym za istotną klinicznie uznano średnią różnicę wynoszącą 3,5 punktu. Zebrane dane wykazały, że rTMS dawała statystycznie istotną poprawę odzwierciedloną w punktacji depresji, ale średnia różnica w punktacji HDRS w dwóch grupach wynosiła 2,32 i była mniejsza od ustalonego wcześniej punktu odcięcia. Stąd też autorzy stwierdzili, że rTMS ma jedynie niewielki, krótkotrwały wpływ na poprawę w depresji opornej na leczenie²².

Nieliczni autorzy próbowali również stosować dwustronną rTMS, czyli sekwencyjne stosowanie rTMS o niskiej częstotliwości prawej DLPFC, a następnie rTMS o wysokiej częstotliwości lewej DLPFC u pacjentów z depresją oporną na leczenie²³. Wstępne badania wykazały lepszy wskaźnik remisji u pacjentów otrzymujących dwustronną rTMS w porównaniu z grupą sham. W tej samej pracy wskaźnik remisji w grupie pacjentów otrzymujących jednostronną rTMS nie różnił się ani od dwustronnej rTMS, ani od grupy sham.²³ Metaanaliza przeprowadzona przez Zhanga i wsp. daje jednak odmienne wyniki²⁴. Oceniano dane z 10 RCT, w których wzięło udział 634 pacjentów. Stwierdzono, że obustronna rTMS była istotnie skuteczniejsza niż rTMS w grupie sham (współ. ryzyka =3,43, p<0,001). W porównaniu z jednostronną rTMS wyniki były tylko nieznacznie wyższe (współ. ryzyka =1,01, p=0,93) i nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Autorzy stwierdzili, że dwustronna rTMS nie była korzystniejsza niż jednostronna i może nie być przydatna u pacjentów z depresją oporną na leczenie²⁴. Berlim i wsp. również doszli do podobnych wniosków w swojej metaanalizie, w której stwierdzili, że nie ma istotnej różnicy w skuteczności i akceptowalności pomiędzy dwustronną i jednostronną rTMS w depresji opornej na leczenie²⁵. W niedawno przeprowadzonym badaniu Stubbeman i wsp.²⁶ zastosowali obustronny TBS o częstotliwości 20 Hz z wykorzystaniem techniki neuronawigacji w depresji opornej na leczenie i stwierdzili, że odsetek odpowiedzi wyniósł 72%²⁶. Takie protokoły TMS były jednak nowością w leczeniu depresji opornej na leczenie i nie były rutynowo stosowane. Istnieje potrzeba oceny przydatności takich innowacji terapeutycznych w badaniach na większych populacjach.

TMS jest również skuteczna w depresji dwubiegunowej. Głęboka TMS (dTMS) jest stosowana w leczeniu depresji dwubiegunowej, a wczesne wyniki sugerują, że objawy depresji zmniejszają się pod wpływem TMS^{27, 28}. Odpowiedź terapeutyczna u pacjentów otrzymujących prawdziwe TMS jest lepsza niż u osób otrzymujących sham TMS pod koniec terapii. U pacjentów otrzymujących podtrzymujące sesje TMS odnotowano lepszą odpowiedź na terapię niż u tych, którzy nie otrzymali sesji podtrzymujących^{27, 28}. Z drugiej zaś strony w niedawnym badaniu zarówno rTMS o niskiej, jak i wysokiej częstotliwości stosowane u pacjentów z depresją dwubiegunową II stopnia, którym podawano równocześnie kwetiapiną nie okazały się skuteczniejsze w porównaniu z monoterapią kwetiapiną ani pod względem ustąpienia objawów, ani redukcji działań niepożądanych dotyczących możliwości poznawczych w 4-tygodniowym okresie badania²⁹. Od niedawna w depresji opornej na leczenie stosuje się nowsze metody TMS. Stwierdzono, że stymulacja magnetyczna o niskiej częstotliwości (fala magnetyczna o niskim natężeniu), o której wiadomo, że moduluje spontaniczną oscylację neuronów i metabolizm bez zmiany potencjału czynnościowego neuronu, ma działanie poprawiające nastrój w depresji opornej na leczenie³⁰. Taka stymulacja jest mniej czasochłonna niż konwencjonalne procedury TMS. Konieczne są dalsze badania na większej populacji, aby ocenić jej potencjał terapeutyczny w postepowaniu w depresji opornej na leczenie. U pacjentów z depresją oporną na leczenie wypróbowano również przyspieszony protokół rTMS (częstsze sesje, np. więcej niż jedna sesja dziennie). Autorzy stwierdzili, że przyspieszone protokoły przerywanej TBS i rTMS o wysokiej częstotliwości (20 Hz) są równie skuteczne w depresji opornej na leczenie³¹. Protokoły przyspieszone skracają czas terapii TMS i oczekuje się, że przyniosą wczesną redukcję objawów, dlatego warto poddać je analizie w przyszłych badaniach. W otwartym badaniu na pacjentach z depresją jednobiegunową i dwubiegunową Schulze i wsp.³² stwierdzili, że protokół przyspieszony (dwie sesje dziennie) jest równie skuteczny jak konwencjonalna sesja TMS, która odbywa się raz dziennie³². Większość istniejących badań ocenia rolę TMS jako metody wspomagającej leczenie przeciwdepresyjne. Niewiele jest natomiast prac poświęconych roli TMS jako metody wspomagającej psychoterapię u pacjentów z depresją oporną na leczenie. W niedawno przeprowadzonym badaniu oceniano skuteczność jednoczesnego stosowania rTMS i psychoterapii w depresji w warunkach naturalnych. Do badania włączono 196 chorych z rozpoznaniem MDD, spośród których ponad 97% miało oporność na leczenie. Wskaźnik odpowiedzi i remisji na zakończenie leczenia skojarzonego psychoterapią i TMS wynosił odpowiednio 66% i 56%³³. Wskazuje to, że TMS może być stosowana jako czynnik wspomagający psychoterapię w depresji opornej na leczenie z dużymi szansami na uzyskanie remisji.

rTMS vs ECT w depresji opornej na leczenie

Znaczenie ECT w leczeniu ciężkiej depresji, depresji psychotycznej, depresji z samookaleczeniami lub opornej na leczenie jest dobrze znane i nie wymaga wyjaśnień ani komentarzy. ECT pozostaje leczeniem z wyboru u wszystkich chorych, u których istnieje potrzeba wczesnej reakcji z powodu ryzyka autoagresji lub katatonii. Dowolna dyskusja na temat skuteczności rTMS w depresji pozostanie bezzasadna bez uprzedniego jej porównania z ECT. Hansen i wsp. porównali rTMS o niskiej częstotliwości aplikowaną do prawej DLPFC z ECT u 60 pacjentów w badaniu randomizowanym³⁴. Wskaźnik częściowej remisji był wyższy o 26% w grupie ECT, jednakże pacjenci otrzymujący ECT mieli więcej działań niepożądanych dotyczących możliwości poznawczych w porównaniu z pacjentami otrzymującymi rTMS³⁴. W badaniu tym większość pacjentów miała ciężką depresję oporną na leczenie. Z kolei w metaanalizie przeprowadzonej przez Berlima i wsp. zebrano dane z siedmiu RCT i stwierdzono, że remisję osiągnęło 52% pacjentów otrzymujących ECT i tylko 33% pacjentów otrzymujących rTMS³⁵. Jednocześnie nie stwierdzono różnicy w odsetku rezygnacji z leczenia w obu grupach. Autorzy doszli do wniosku, że ECT wydaje się skuteczniejsza niż rTMS w leczeniu depresji. W tym przeglądzie porównywano wyłącznie ECT z rTMS o wysokiej częstotliwości³⁵. Również w tym przypadku większość pacjentów objętych metaanalizą miała wyjściowo depresję oporną na leczenie. W innej metaanalizie, obejmującej większą liczbę pacjentów, porównywano rTMS o niskiej i wysokiej częstotliwości z ECT³⁶. ECT okazała się skuteczniejsza od rTMS zarówno pod względem odpowiedzi, jak i remisji. Wyższość ECT była wyraźniejsza u chorych z depresją psychotyczną. W tej samej analizie stwierdzono jednak, że rTMS o wysokiej częstotliwości jest równie skuteczna jak ECT w depresji niepsychotycznej. Akceptowalność obu metod była porównywalna w krótkim okresie czasu. Jak można się spodziewać, w badaniu tym wykazano również, że działania niepożądane w sferze poznawczej (dotyczące pamięci wzrokowej i płynności werbalnej) były częstsze u pacjentów otrzymujących ECT³⁶. Analizując dostępne obecnie dowody, wydaje się, że ECT nadal będzie stosowana w leczeniu pacjentów w ciężkim stanie (z tendencjami samobójczymi, psychotycznymi lub katatonicznymi), a rTMS może być skuteczną opcją dla pozostałych pacjentów.

Trwałość efektu przeciwdepresyjnego dzięki rTMS

Istnieje tylko ograniczona liczba badań poświęconych zagadnieniu trwałości efektu antydepresyjnego osiąganego po zastosowaniu TMS. Jak już wspomniano, istnieją dostatecznie liczne dowody potwierdzające antydepresyjne działanie rTMS w fazie ostrej choroby. Dunner i wsp. badali przez ponad 1 rok trwałość korzyści z zastosowania rTMS³⁷. Stwierdzili, że 62,5% pacjentów, którzy uzyskali remisję po zastosowaniu leczenia w fazie ostrej, utrzymywało ją nadal pod koniec pierwszego roku. Jednak 36,2% pacjentów otrzymało powtórne sesje rTMS w ciągu miesiąca od zakończenia leczenia w fazie ostrej. Dlatego, choć wydaje się, że odpowiedź na rTMS była trwała u większości pacjentów, należy zauważyć, że pacjenci ci nadal otrzymywali leki przeciwdepresyjne i powtórne sesje rTMS w razie potrzeby³⁷.

W innej metaanalizie stwierdzono, że efekt przeciwdepresyjny pogarsza się przy dłuższym okresie obserwacji po zakończeniu leczenia, wynoszącym 8-16 tygodni. Efekt przeciwdepresyjny utrzymywał się dłużej u pacjentów z depresją oporną na leczenie, ale bez objawów psychotycznych, u tych którzy mieli mniej ciężką postać choroby i otrzymywali antydepresanty¹⁶.

Skuteczność rTMS w leczeniu podtrzymującym po odpowiedzi w fazie ostrej depresji

Dostępnych jest kilka badań, w których oceniano rolę rTMS w leczeniu podtrzymującym w depresji^38-41. Leczenie podtrzymujące nie jest tożsame z ponownym wprowadzeniem rTMS w przypadku nawrotu choroby. Polega ono na regularnym stosowaniu sesji rTMS przez pewien czas w ustalonych odstępach po zakończeniu ostrego leczenia⁵. Dowody z niedawno przeprowadzonego badania, w którym pacjentów przydzielono losowo do schematu podtrzymującego raz w miesiącu i schematu opartego wyłącznie na obserwacji, nie wykazały statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami na koniec rocznego okresu obserwacji⁴⁰. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją jedynie niejednoznaczne dowody przemawiające za stosowaniem rTMS w leczeniu podtrzymującym^{5, 38-41}.

rTMS w szczególnych populacjach z depresją oporną na leczenie

Literatura dotycząca stosowania rTMS w populacji osób starszych jest skąpa, a głównym powodem jest brak włączenia osób starszych do takich badań⁴². W przeglądzie Sabesana i wsp. zebrano dane z trzech badań. W dwóch z nich nie odnotowano korzyści z zastosowania rTMS. W badaniu, w którym odnotowano takie korzyści zastosowano jednak wyższą dawkę, która wyniosła około 18 000 impulsów⁴³. Sabesan i wsp. uwzględnili również dane z wielu badań otwartych i opisów przypadków⁴². Na podstawie ich analizy omówili moderatory skuteczności rTMS u osób starszych. Nie mogli jednak wskazać żadnych spójnych dowodów na to, że zaawansowany wiek może być czynnikiem moderującym odpowiedź na leczenie. Postępująca wraz z wiekiem atrofia mózgu jest zjawiskiem powszechnym i mogła mieć istotny wpływ na skuteczność rTMS, ponieważ wraz ze wzrostem odległości między czaszką, a korą mózgową natężenie pola magnetycznego docierającego do powierzchni kory maleje wykładniczo. Ponadto, atrofia jest nierównomierna w różnych obszarach mózgu i na ogół to kora czołowa jest najbardziej nią dotknięta⁴⁶. Efekt dawki został już zilustrowany w powyższej dyskusji gdzie, jak wskazano, w badaniu, w którym uzyskano korzyści dzięki zastosowaniu rTMS zastosowano jej wyższą dawkę⁴³.

Dostępne dane dotyczące osób starszych są niewystarczające, aby stwierdzić, czy oporność na leczenie, psychoza, zaburzenia poznawcze lub choroby współistniejące mają jakikolwiek wpływ na odpowiedź na rTMS⁴². W niedawnym badaniu Trevizol i wsp.⁴⁷ oceniali skuteczność rTMS (dwustronnej i jednostronnej o wysokiej częstotliwości po lewej stronie) w terapii osób starszych z depresją oporną na leczenie. U chorych, którzy otrzymali dwustronną sekwencyjną rTMS odnotowano większy odsetek odpowiedzi (40%) w porównaniu z grupą z jednostronną sekwencyjną rTMS i z grupą kontrolną sham TMS⁴⁷. Dlatego też dwustronna TMS może być lepszym wyborem w przypadku depresji opornej na leczenie u osób starszych.

Niektóre wczesne dowody wskazują na możliwe korzyści ze stosowania TMS u chorych z depresją po udarze mózgu⁴⁸. U chorych z chorobą Parkinsona z towarzyszącą depresją obserwuje się pewną poprawę w zakresie objawów ruchowych po zastosowaniu dTMS, jednak poprawa ta nie jest większa niż w grupie kontrolnej sham, co stwierdzono w niedawno przeprowadzonym badaniu⁴⁹. W kilku innych przeglądach próbowano określić wpływ rTMS na profile poznawcze, funkcje wykonawcze i odpowiedź na placebo po zastosowaniu rTMS. Dostępne są też przeglądy dotyczące wpływu rTMS na depresję po udarze mózgu, depresję naczyniową oraz wpływu TMS z cewką Hesela na depresję. Przeglądy te podsumowano w Tabeli 1.

Tabela 1 Skuteczność TMS w depresji – przeglądy systematyczne

BL, dwustronny; DLPFC, grzbietowo-boczna kora przedczołowa; ECT, terapia elektrowstrząsowa; HF, wysoka częstotliwość; LF, niska częstotliwość; RCT, randomizowane kontrolowane badania kliniczne; TMS, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna; UL, jednostronny; rTMS, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

W przypadku pacjentek w ciąży rTMS jest bardzo obiecującą techniką, ponieważ jako metoda niefarmakologiczna rTMS może być uważana za bezpieczną dla płodu. Jest to szczególnie istotne w sytuacji gdy bezpieczeństwo matki i płodu stanowi duże wyzwanie w różnych specjalnościach medycznych, również w przypadkach leczenia epizodów depresyjnych, zwłaszcza, że w wyniku zmian parametrów fizjologicznych, farmakokinetyki i farmakodynamiki w czasie ciąży często dochodzi do powstania stanu oporności rzekomej na leczenie.

Techniki neuromodulacji mogą być przydatne w zwiększaniu odpowiedzi terapeutycznej, a tym samym w przezwyciężaniu oporności rzekomej. Opublikowano wyniki kilka badań, opisy przypadków, wyniki badań kontrolnych i artykuły przeglądowe dotyczące bezpieczeństwa stosowania i efektywności rTMS u ciężarnych z depresją^50-55. W tureckim badaniu obejmującym 30 ciężarnych z depresją, po 18 sesjach rTMS przeprowadzonych w ciągu 3 tygodni stwierdzono zmniejszenie średniej punktacji wg HDRS o około 13 punktów⁵². U 20,7% pacjentek uzyskano remisję, u 34,5% częściową odpowiedź, a u 3,4% pogorszenie depresji. Pacjentki nie doświadczyły żadnych poważnych skutków ubocznych. Przegląd dokonany przez Felipe i Ferrão daje szersze spojrzenie na omawiane zagadnienie⁵¹. Po połączeniu danych z 12 badań dysponowali oni wynikami terapii pacjentek, które były w różnych stadiach ciąży i otrzymywały rTMS jako monoterapię lub jako leczenie wspomagające terapię lekami przeciwdepresyjnymi. Wskaźnik odpowiedzi w badaniach ocenianych w tym przeglądzie wahał się od 41,4% do 70%. Wskaźnik remisji wahał się od 20,75% do 30%. Odpowiedź definiowano na podstawie ponad 50% redukcji wyniku uzyskanego wg skali objawów. Wydaje się zatem, że uzyskany wskaźnik odpowiedzi należy uznać za akceptowalny. Tolerancja była również dobra i nie odnotowano żadnych poważnych skutków ubocznych u ciężarnych pacjentek otrzymujących rTMS⁵¹. Dostępne są również wyniki badania przeprowadzonego niedawno w Turcji, w którym obserwacji poddano dzieci matek, które otrzymały rTMS z powodu depresji w ciąży⁵⁰. Średni wiek ocenianych dzieci wynosił 32,4 miesiąca. Dzieci te nie wykazywały żadnych problemów związanych z rozwojem motorycznym lub poznawczym. U kilkorga dzieci stwierdzono gorszy rozwój językowy, ale był on porównywalny z zaobserwowanym u dzieci, których matki otrzymywały leki przeciwdepresyjne w czasie ciąży w innych badaniach⁵⁰. Ponadto rTMS stosowano także u pacjentek z depresją poporodową. W jednym z takich badań dziewięć pacjentek z depresją poporodową leczono wyłącznie za pomocą rTMS, z czego u ośmiu uzyskano remisję, która utrzymywała się u siedmiu z nich bez podawania leków⁵⁶.

Ponieważ badania są w toku, prawdopodobnie wkrótce pojawi się więcej danych dotyczących efektywności i bezpieczeństwa stosowania rTMS w depresji poporodowej⁵⁷. Bardzo niedawno w RCT obejmującym grupę ciężarnych z depresją porównano aktywną TMS (n=11) z pozorowaną TMS (n=11). W badaniu zastosowano rTMS o niskiej częstotliwości na prawą DLPFC. Stwierdzono, że odsetek odpowiedzi na leczenie wyniósł 81,82% w grupie z aktywną TMS w porównaniu z 45,45% w grupie z sham TMS. Wskaźnik remisji był również wyższy w grupie z aktywną TMS; odnotowano jednak późne porody przedwczesne u trzech kobiet (spośród 11), które otrzymywały aktywną TMS⁵⁸. Badania na większych populacjach mogą dać lepsze zrozumienie bezpieczeństwa i skuteczności TMS w czasie ciąży.

Literatura dotycząca skuteczności rTMS w leczeniu depresji opornej na leczenie u dzieci i młodzieży jest bardzo ograniczona. Zasadniczo rTMS stosowano w szerokim zakresie zaburzeń psychiatrycznych i neurologicznych u dzieci i młodzieży, np. w autyzmie, depresji, zespole Tourette'a, udarze okołoporodowym, padaczce, porażeniu mózgowym itd.⁵⁹. Podczas gdy wiele mówi się o bezpieczeństwie stosowania rTMS w tej grupie wiekowej, niewiele badań dotyczyło skuteczności tej metody w depresji^59-61. Wall i wsp. ocenili 18 pacjentów z depresją, którym podano rTMS, i stwierdzili, że jest ona skuteczna i bezpieczna pod względem neurokognitywnych działań niepożądanych61. Brak jednak wystarczających danych, aby przedstawić dalsze wnioski. W Tabeli 2 podsumowano dowody dotyczące stosowania rTMS w leczeniu depresji opornej na leczenie w wybranych specyficznych populacjach.

Tabela 2 Skuteczność TMS w depresji – przeglądy systematyczne

TMS, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna; rTMS, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna.

Wnioski

rTMS szybko zyskuje popularność jako metoda leczenia depresji. Coraz więcej dowodów przemawia za jej stosowaniem w formie monoterapii lub jako uzupełnienie farmakoterapii u pacjentów z depresją. Ponadto rTMS jest bezpieczna i skuteczna również u kobiet w ciąży i osób starszych, u których stosowanie farmakoterapii lub ECT stanowi wyzwanie ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. O ile coraz więcej dowodów przemawia za stosowaniem rTMS w fazie ostrej stanów depresyjnych, o tyle piśmiennictwo dotyczące długofalowych korzyści z jej stosowania jest ograniczone. W nieodległej przyszłości możliwe będzie rutynowe stosowanie rTMS w leczeniu depresji. Aby to osiągnąć, konieczne są dalsze badania w celu opracowania standardowych protokołów aplikowania rTMS, obejmujących takie zagadnienia jak miejsce aplikacji, częstotliwość, natężenie, liczba impulsów, schemat leczenia podtrzymującego, tryb jednostronny lub dwustronny, równoczesne przyjmowanie leków itd. W ten sposób możemy uzyskać najwyższą skuteczność leczenia przy najmniejszych możliwych efektach ubocznych.

Stymulatory magnetyczne dostępne w ofercie Meden-Inmed

Stymulator magnetyczny DuoMAG XT Deymed

Stymulator Magnetyczny DuoMAG MP Deymed

Placówki, które wyposażyliśmy w elektrostymulatory magnetyczne DuoMAG XT 100:

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Med_Art

Centrum Neurorehabilitacji przy „Gołębim Dworze”

Centrum Medyczne Magwise

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Bibliografia:

1. WHO Fact Sheet on Depression. Secondary who fact sheet on depression, 2018. Available: http://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/depression
2. Cipriani A, Barbui C, Butler R, et al. Depression in adults: drug and physical treatments. BMJ Clin Evid 2011;2011. [Epub ahead of print: 25 May 2011].
3. Pradhan B, Parikh T, Makani R, et al. Ketamine, transcranial magnetic stimulation, and depression specific yoga and mindfulness based cognitive therapy in management of treatment resistant depression: review and some data on efficacy. Depress Res Treat 2015;2015:1–14.
4. Mrazek DA, Hornberger JC, Altar CA, et al. A review of the clinical, economic, and societal burden of treatment-resistant depression: 1996–2013. PS 2014;65:977–87.
5. Guo Q, Li C, Wang J. Updated review on the clinical use of repetitive transcranial magnetic stimulation in psychiatric disorders. Neurosci Bull 2017;33:747–56.
6. Klomjai W, Katz R, Lackmy-Vallée A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med 2015;58:208–13.
7. Machado S, Arias-Carrion O, Paes F, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for clinical applications in neurological and psychiatric disorders: an overview. EAJM 2013;45:191–206.
8. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-Invasive magnetic stimulation of human motor cortex. The Lancet 1985;325:1106–7.
9. Chen R, Classen J, Gerloff C, et al. Depression of motor cortex excitability by low-frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology 1997;48:1398–403.
10. Chung SW, Hoy KE, Fitzgerald PB. Theta-burst stimulation: a new form of TMS treatment for depression? Depress Anxiety 2015;32:182–92.
11. Huang Y-Z, Edwards MJ, Rounis E, et al. Theta burst stimulation of the human motor cortex. Neuron 2005;45:201–6.
12. Blumberger DM, Vila-Rodriguez F, Thorpe KE, et al. Effectiveness of theta burst versus high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression (THREE-D): a randomised non inferiority trial. The Lancet 2018;391:1683–92.
13. Grimm S, Beck J, Schuepbach D, et al. Imbalance between left and right dorsolateral prefrontal cortex in major depression is linked to negative emotional judgment: an fMRI study in severe major depressive disorder. Biol Psychiatry 2008;63:369–76.
14. George MS, Nahas Z, Molloy M, et al. A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression. Biol Psychiatry 2000;48:962–70.
15. Klein E, Kreinin I, Chistyakov A, et al. Therapeutic efficacy of right prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression. Arch Gen Psychiatry 1999;56:315–20.
16. Kedzior KK, Reitz SK, Azorina V, et al. Durability of the antidepressant effect of the high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the absence of maintenance treatment in major depression: a systematic review and meta- analysis of 16 double-blind, randomized, SHAM-CONTR. Depress Anxiety 2015;32:193–203.
17. Berlim MT, Van den Eynde F, Jeff Daskalakis Z. Clinically meaningful efficacy and acceptability of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating primary major depression: a meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Neuropsychopharmacology 2013;38:543–51.
18. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014;44:225–39.
19. Chen J, Zhou C, Wu B, et al. Left versus right repetitive transcranial magnetic stimulation in treating major depression: a meta-analysis of randomised controlled trials. Psychiatry Res 2013;210:1260–4.
20. Gaynes BN, Lloyd SW, Lux L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2014;75:477–89.
21. Wei Y, Zhu J, Pan S, et al. Meta-Analysis of the efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression. Shanghai Arch Psychiatry 2017;29:328–42.
22. Ontario HQ. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Ont Health Technol Assess Ser 2016;16:1–66.
23. Blumberger DM, Mulsant BH, Fitzgerald PB, et al. A randomized double-blind sham-controlled comparison of unilateral and bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant major depression. World J Biol Psychiatry 2012;13:423–35.
24. Zhang YQ, Zhu D, Zhou XY, et al. Bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Braz J Med Biol Res 2015;48:198–206.
25. Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. A systematic review and meta-analysis on the efficacy and acceptability of bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression. Psychol Med 2013;43:2245–54.10.1017/ S0033291712002802
26. Stubbeman WF, Zarrabi B, Bastea S, et al. Bilateral neuronavigated 20Hz theta burst TMS for treatment refractory depression: An open label study. Brain Stimul 2018;11:953–5.
27. Rapinesi C, Bersani FS, Kotzalidis GD, et al. Maintenance deep transcranial magnetic stimulation sessions are associated with reduced depressive relapses in patients with unipolar or bipolar depression. Front Neurol 2015;6:16.
28. Tavares DF, Myczkowski ML, Alberto RL, et al. Treatment of bipolar depression with deep TMS: results from a double- blind, randomized, parallel group, sham-controlled clinical trial. Neuropsychopharmacology 2017;42:2593–601.
29. SH H, Lai JB, DR X, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation with quetiapine in treating bipolar II depression: a randomized, double-blinded, control study. Sci Rep 2016;6.
30. Dubin MJ, Ilieva IP, Deng Z-D, et al. A double-blind pilot dosing study of low field magnetic stimulation (LFMS) for treatment-resistant depression (TRD). J Affect Disord 2019;249:286–93.
31. Baeken C. Accelerated rTMS: a potential treatment to alleviate refractory depression. Front Psychol 2017;2018.
32. Schulze L, Feffer K, Lozano C, et al. Number of pulses or number of sessions? an open-label study of trajectories of improvement for once-vs. twice-daily dorsomedial prefrontal rTMS in major depression. Brain Stimul 2018;11:327–36.
33. Donse L, Padberg F, Sack AT, et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder: clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. Brain Stimul 2018;11:337–45.
34. Hansen PEB, Ravnkilde B, Videbech P, et al. Low-Frequency repetitive transcranial magnetic stimulation inferior to electroconvulsive therapy in treating depression. J Ect 2011;27:26–32.
35. Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZJ. Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety 2013;30:614–23.
36. Ren J, Li H, Palaniyappan L, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation versus electroconvulsive therapy for major depression: a systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2014;51:181–9.
37. Dunner DL, Aaronson ST, Sackeim HA, et al. A multisite, naturalistic, observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: durability of benefit over a 1-year follow-up period. J Clin Psychiatry 2014;75:1394–401.
38. Fitzgerald PB, Grace N, Hoy KE, et al. An open label trial of clustered maintenance rTMS for patients with refractory depression. Brain Stimul 2013;6:292–7.
39. O'Reardon JP, Blumner KH, Peshek AD, et al. Long-Term maintenance therapy for major depressive disorder with rTMS. J Clin Psychiatry 2005;66:1524–8.
40. Philip NS, Dunner DL, Dowd SM, et al. Can medication free, treatment-resistant, depressed patients who initially respond to TMS be maintained off medications? A prospective, 12-month multisite randomized pilot study. Brain Stimul 2016;9:251–7.
41. Richieri R, Guedj E, Michel P, et al. Maintenance transcranial magnetic stimulation reduces depression relapse: a propensity- adjusted analysis. J Affect Disord 2013;151:129–35.
42. Sabesan P, Lankappa S, Khalifa N, et al. Transcranial magnetic stimulation for geriatric depression: promises and pitfalls. World J Psychiatry 2015;5:170–81.
43. Jorge RE, Moser DJ, Acion L, et al. Treatment of vascular depression using repetitive transcranial magnetic stimulation. Arch Gen Psychiatry 2008;65:268–76.
44. Manes F, Jorge R, Morcuende M, et al. A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation as a treatment of depression in the elderly. Int. Psychogeriatr. 2001;13:225–31.
45. Mosimann UP, Schmitt W, Greenberg BD, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation: a putative add-on treatment for major depression in elderly patients. Psychiatry Res 2004;126:123 33.10.1016/j.psychres.2003.10.006
46. McConnell KA, Nahas Z, Shastri A, et al. The transcranial magnetic stimulation motor threshold depends on the distance from coil to underlying cortex: a replication in healthy adults comparing two methods of assessing the distance to cortex. Biol Psychiatry 2001;49:454–9.
47. Trevizol AP, Goldberger KW, Mulsant BH, et al. Unilateral and bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant late-life depression. Int J Geriatr Psychiatry 2019;34:822–7.
48. Duan X, Yao G, Liu Z, et al. Mechanisms of transcranial magnetic stimulation treating on post-stroke depression. Front Hum Neurosci 2018;12:215.
49. Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G, et al. Repetitive deep TMS for Parkinson disease: a 3-month double-blind, randomized sham- controlled study. J Clin Neurophysiol 2018;35:159–65.
50. Eryılmaz G, Hızlı Sayar G, Özten E, et al. Follow-Up study of children whose mothers were treated with transcranial magnetic stimulation during pregnancy: preliminary results. Neuromodulation 2015;18:255–60.
51. Felipe RdeM, Ferrão YA, UFCSPA, Brazil. Transcranial magnetic stimulation for treatment of major depression during pregnancy: a review. Trends Psychiatry Psychother. 2016;38:190–7.
52. Hızlı Sayar G, Ozten E, Tufan E, et al. Transcranial magnetic stimulation during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2014;17:311–5.
53. Klirova M, Novak T, Kopecek M, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depressive episode during pregnancy. Neuro Endocrinol Lett 2008;29:69–70.
54. Zhang D, Hu Z. Rtms may be a good choice for pregnant women with depression. Arch Womens Ment Health 2009;12:189–90.
55. Zhang X, Liu K, Sun J, et al. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as a treatment for major depression during pregnancy. Arch Womens Ment Health 2010;13:369–70.
56. Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stimul 2010;3:36–41.
57. Andriotti T, Stavale R, Nafee T, et al. ASSERT trial – How to assess the safety and efficacy of a high frequency rTMS in postpartum depression ? A multicenter, double blinded, randomized, placebo- controlled clinical trial. Contemp Clin Trials Commun 2017;5:86–91.
58. Kim DR, Wang E, McGeehan B, et al. Randomized controlled trial of transcranial magnetic stimulation in pregnant women with major depressive disorder. Brain Stimul 2019;12:96–102.
59. Hameed MQ, Dhamne SC, Gersner R, et al. Transcranial magnetic and direct current stimulation in children. Curr Neurol Neurosci Rep 2017;17:11.
60. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al. Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul 2015;8:76–87.
61. Wall CA, Croarkin PE, McClintock SM, et al. Neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in adolescents with major depressive disorder. Front Psychiatry 2013;4.
62. Leggett LE, Soril LJ, Coward S, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in adult and youth populations: a systematic literature review and meta-analysis. Prim Care Companion CNS Disord 2015;17.
63. Iimori T, Nakajima S, Miyazaki T, et al. Effectiveness of the prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive profiles in depression, schizophrenia, and Alzheimer's disease: a systematic review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019;88:31–40.
64. Ilieva IP, Alexopoulos GS, Dubin MJ, et al. Age-Related repetitive transcranial magnetic stimulation effects on executive function in depression: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry 2018;26:334–46.
65. Razza LB, Moffa AH, Moreno ML, et al. A systematic review and meta-analysis on placebo response to repetitive transcranial magnetic stimulation for depression trials. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2018;81:105–13.
66. Shen X, Liu M, Cheng Y, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of post-stroke depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Affect Disord 2017;211:65–74.
67. McIntyre A, Thompson S, Burhan A, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for depression due to cerebrovascular disease: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016;25:2792–800.
68. Nordenskjöld A, Mårtensson B, Pettersson A, et al. Effects of Hesel-coil deep transcranial magnetic stimulation for depression - a systematic review. Nord J Psychiatry 2016;70:492–7.