Zespół cieśni nadgarstka: przyczyny, objawy i metody leczenia

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) to schorzenie, które pojawia się w wyniku ucisku na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka. Jest to najczęściej diagnozowana tego typu neuropatia kończyny górnej, stanowiąc aż 90% wszystkich przypadków. [1] Dolegliwości postępują z czasem, a objawy takie jak ból, drętwienie czy osłabienie chwytu potrafią znacząco obniżyć komfort życia. Problem generuje również poważne koszty społeczno-ekonomiczne i jest jedną z głównych przyczyn absencji chorobowej. Dla przykładu, w Stanach Zjednoczonych roczne wydatki na leczenie ZCN przekraczają 2 miliardy dolarów, a statystyczny pracownik z tego powodu opuszcza aż 27 dni pracy. [2]

Zespół cieśni nadgarstka: przyczyny, objawy i metody leczenia

Anatomia problemu: kanał nadgarstka i nerw pośrodkowy

Aby zrozumieć istotę problemu, warto przyjrzeć się budowie nadgarstka. Kanał nadgarstka to wąski tunel po wewnętrznej stronie dłoni. Jego podstawę i boki tworzy osiem kości, natomiast od góry zamyka go mocne więzadło poprzeczne, zwane troczkiem zginaczy.[3] Cała ta kostno-włóknista konstrukcja jest sztywna i ma stałą objętość, przez co jakikolwiek obrzęk w jej wnętrzu może prowadzić do problemów.

W tej ciasnej przestrzeni mieści się dziesięć różnych struktur: nerw pośrodkowy oraz dziewięć ścięgien mięśni odpowiedzialnych za zginanie palców.[3] Nerw pośrodkowy leży najbliżej powierzchni, co czyni go najbardziej podatnym na ucisk. Odpowiada on za czucie w kciuku, palcu wskazującym, środkowym i połowie serdecznego.[4] Co więcej, kontroluje mięśnie u podstawy kciuka, które umożliwiają precycyjne chwytanie i ruch przeciwstawiania – kluczowy dla codziennych czynności.[4]

Infografika przedstawiająca zespół cieśni nadgarstka. Po lewej budowa nadgarstka z zaznaczonym kanałem nadgarstka, więzadłem poprzecznym, nerwem pośrodkowym i ścięgnami, ukazująca miejsce ucisku. Po prawej dłoń z zaznaczonym obszarem bólu i drętwienia unerwionym przez nerw pośrodkowy (kciuk, palce wskazujący, środkowy i połowa serdecznego).

Mechanizm powstawania zespołu cieśni nadgarstka

Głównym winowajcą jest wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka. W normalnych warunkach wynosi ono od 2 do 10 mmHg.[1] U osób z ZCN często przekracza 30 mmHg, co zaburza przepływ krwi w naczyniach odżywiających nerw.[5] Wartość ta potrafi wzrosnąć nawet ośmiokrotnie przy maksymalnym zgięciu dłoni.[1] To wyjaśnia, dlaczego objawy nasilają się w nocy, kiedy nieświadomie utrzymujemy nadgarstki w zgiętej pozycji.[5]

Podwyższone ciśnienie uruchamia całą kaskadę negatywnych zdarzeń:[1]

  • Niedokrwienie – ucisk na drobne naczynia krwionośne ogranicza dopływ tlenu do nerwu.
  • Obrzęk – uszkodzona bariera krew-nerw przepuszcza płyn do wnętrza nerwu, który zaczyna puchnąć.
  • Błędne koło – spuchnięty nerw zajmuje więcej miejsca, co jeszcze bardziej podnosi ciśnienie i pogłębia niedokrwienie.
  • Uszkodzenie strukturalne – przewlekły ucisk niszczy najpierw osłonkę mielinową nerwu, a z czasem również same włókna nerwowe. W procesie tym uczestniczy także tkanka łączna wyściełająca kanał, która staje się grubsza i zwłókniała.[5]

Objawy na różnych etapach choroby

Symptomy ZCN narastają stopniowo i można je podzielić na kilka faz.

  • Faza wczesna (łagodna) – objawy pojawiają się głównie w nocy. Pacjenta budzi drętwienie, mrowienie lub piekący ból obejmujący kciuk, palec wskazujący, środkowy i połowę serdecznego.[6] Często ulgę przynosi energiczne potrząśnięcie ręką, co jest znane jako „objaw strzepywania”.[1]
  • Faza umiarkowana – dolegliwości zaczynają dawać o sobie znać również w ciągu dnia. Prowokują je czynności takie jak prowadzenie samochodu, rozmowa przez telefon czy pisanie na klawiaturze.[1] Siła chwytu słabnie, przedmioty wypadają z rąk, a precyzyjne ruchy, na przykład zapinanie guzików, stają się wyzwaniem.[6]
  • Faza zaawansowana (ciężka, tzw. 3 stopnia) – na tym etapie dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu. Drętwienie staje się stałe, a czucie dotyku i temperatury jest znacznie osłabione.[1] Najpoważniejszym objawem jest zanik mięśni u podstawy kciuka, co prowadzi do „spłaszczenia” dłoni i utraty zdolności do precyzyjnego chwytu.[1]

Główne przyczyny i czynniki ryzyka

Rozwój ZCN rzadko ma jedną przyczynę – zazwyczaj jest to splot różnych czynników. Do najważniejszych należą:

  • Praca zawodowa – ryzyko rośnie przy wykonywaniu powtarzalnych ruchów nadgarstka, używaniu dużej siły chwytu lub pracy z narzędziami wibracyjnymi (np. na linii montażowej, w masarstwie czy przy obsłudze młotów pneumatycznych).[1]
  • Choroby i stany ogólnoustrojowe – otyłość to jeden z najsilniejszych czynników ryzyka – wzrost BMI o jedną jednostkę podnosi ryzyko o 8%.[6] Inne schorzenia predysponujące to cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność tarczycy, a także zmiany hormonalne, które mogą wywołać zespół cieśni nadgarstka w ciąży i podczas menopauzy.[6]
  • Czynniki anatomiczne i urazy – wrodzona, węższa budowa kanału nadgarstka, przebyte złamania, zwichnięcia czy obecność guzów (np. ganglionów) mogą fizycznie zmniejszać przestrzeń dla nerwu.[7]
  • Genetyka – zdarza się, że ZCN występuje rodzinnie, co wskazuje na rolę dziedziczonych uwarunkowań.[8] Warto też wiedzieć, że kobiety chorują od 2 do 5 razy częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowań przypada na wiek 40-60 lat.[2]

Diagnostyka – od testów po obrazowanie

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych. Lekarz ocenia czucie, siłę mięśni i szuka ewentualnych zaników.[1] Stosuje również testy prowokacyjne, które na chwilę zwiększają ciśnienie w kanale, by wywołać typowe objawy. Najpopularniejsze to test Phalena (maksymalne zgięcie nadgarstków) i objaw Tinela (opukiwanie nerwu). Za najskuteczniejszy uważa się jednak test Durkana, polegający na bezpośrednim ucisku nerwu.[1]

Badania ENG/EMG i USG

„Złotym standardem” w diagnostyce ZCN pozostają badania elektrofizjologiczne.[1] Elektroneurografia (ENG) mierzy, jak szybko impulsy nerwowe przemieszczają się wzdłuż nerwu. W przypadku ZCN obserwuje się wyraźne spowolnienie na odcinku przechodzącym przez nadgarstek. Z kolei elektromiografia (EMG) ocenia pracę mięśni i w zaawansowanych stadiach może wykryć ich uszkodzenie z powodu braku sygnałów nerwowych.[1]

Coraz większe znaczenie ma ultrasonografia (USG), która pozwala zobaczyć sam nerw. W ZCN jest on wyraźnie obrzęknięty, a jego pole przekroju powiększone (wartość 9-10 mm² lub większa mocno wskazuje na chorobę). USG pomaga też wykryć inne nieprawidłowości, jak gangliony czy zapalenie ścięgien. Rezonans magnetyczny (MRI) jest stosowany rzadziej, głównie w nietypowych przypadkach.[1]

Leczenie zachowawcze – co może pomóc?

Terapia nieoperacyjna jest pierwszym wyborem w łagodnych i umiarkowanych stadiach choroby. Jej celem jest obniżenie ciśnienia w kanale nadgarstka. Najlepsze efekty przynosi, gdy zostanie wdrożona odpowiednio wcześnie. Kluczowe jest unikanie czynności nasilających ból oraz zadbanie o ergonomię.

Ortezy, leki i fizjoterapia

Do najskuteczniejszych metod zachowawczych zalicza się:

  • Unieruchomienie w ortezie – noszenie szyny utrzymuje nadgarstek w neutralnej pozycji, co jest szczególnie ważne w nocy. Odpowiadając na pytanie, jak spać z zespołem cieśni nadgarstka, orteza jest najlepszym rozwiązaniem, ponieważ zapobiega nieświadomemu zginaniu ręki i łagodzi nocne dolegliwości.[6]
  • Farmakoterapia – doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), czyli leki bez recepty, mogą przynieść krótkotrwałą ulgę, ale nie leczą przyczyny problemu.[1] Znacznie skuteczniejsze są miejscowe zastrzyki z kortykosteroidów (tzw. blokady). Dzięki silnemu działaniu przeciwzapalnemu szybko redukują obrzęk i objawy, choć ich efekt bywa tymczasowy.[9]
  • Fizjoterapia – odpowiednio dobrane ćwiczenia na zespół cieśni nadgarstka, takie jak neuromobilizacje („ślizganie” nerwu) i rozciąganie, mogą przynieść dużą ulgę.[6] Pomocne są także terapia manualna oraz zabiegi fizykalne, takie jak laseroterapia czy fala uderzeniowa.

Leczenie operacyjne – kiedy i na czym polega?

Interwencja chirurgiczna to najskuteczniejsza metoda leczenia ZCN. Rozważa się ją, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy, badanie EMG potwierdza zaawansowane stadium choroby lub gdy widoczny jest zanik mięśni.[1] Operacja polega na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka, co trwale zwiększa objętość kanału i uwalnia nerw od ucisku.[6]

Operacja otwarta czy endoskopowa?

Zabieg można wykonać dwiema technikami:

  • Metoda otwarta – to tradycyjne podejście, które polega na wykonaniu 3-5 cm nacięcia na dłoni. Pozwala to chirurgowi przeciąć więzadło pod pełną kontrolą wzroku, ale wiąże się z większą blizną i dłuższym powrotem do sprawności.[10]
  • Metoda endoskopowa – to technika małoinwazyjna. Przez jedno lub dwa małe nacięcia (ok. 1 cm) wprowadza się kamerę i mikronarzędzia, by przeciąć więzadło od wewnątrz. Zaletami są mniejszy ból po zabiegu, lepszy efekt kosmetyczny i szybsza rekonwalescencja.[6]

Niezależnie od wybranej metody, kluczowa jest rehabilitacja. Obejmuje ona wczesne poruszanie palcami, pracę z blizną w celu uniknięcia zrostów oraz stopniowe ćwiczenia wzmacniające chwyt.

Innowacyjne, małoinwazyjne metody

Medycyna oferuje również alternatywy dla klasycznej chirurgii, które skupiają się na regeneracji nerwu przy minimalnej ingerencji.

Hydrodekompresja i terapie PRP

Hydrodekompresja pod kontrolą USG – ten małoinwazyjny zabieg polega na precyzyjnym wstrzyknięciu płynu (np. soli fizjologicznej) w okolice uciśniętego nerwu. Działa on jak „hydrauliczny skalpel”, mechanicznie uwalniając nerw od zrostów. Zabieg wykonuje się cienką igłą, nie pozostawia blizn, a pacjent bardzo szybko wraca do formy.[11]

Terapie regeneracyjne (osocze bogatopłytkowe - PRP) – zastrzyki z PRP, pozyskiwanego z krwi pacjenta, mają na celu nie tylko zmniejszenie stanu zapalnego, ale przede wszystkim pobudzenie naturalnych zdolności naprawczych organizmu. Badania sugerują, że efekty tej terapii mogą być trwalsze niż w przypadku sterydów.[12]

Rokowanie i profilaktyka

Powodzenie leczenia zależy od tego, jak wcześnie zostanie ono podjęte. We wczesnych stadiach terapia zachowawcza daje bardzo dobre rezultaty.[6] Skuteczność operacji w eliminacji bólu i drętwienia przekracza 90%, jednak powrót pełnej sprawności zależy od stopnia uszkodzenia nerwu przed zabiegiem.[1] Jeśli doszło do zaniku mięśni, ich regeneracja może nie być pełna.[6]

Najważniejsza jest jednak profilaktyka, która opiera się na ergonomii. Należy dbać o neutralną pozycję nadgarstka, używać ergonomicznych klawiatur i myszek (np. wertykalnych), robić regularne przerwy na ćwiczenia oraz kontrolować masę ciała i choroby przewlekłe. Wczesna diagnoza jest kluczem do uniknięcia trwałego uszkodzenia nerwu i zachowania sprawności ręki na długie lata.

Bibliografia

  1. Carpal Tunnel Syndrome - StatPearls - NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/
  2. Carpal tunnel syndrome - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2397020/
  3. Carpal tunnel: Normal anatomy, anatomical variants and ultrasound technique - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3558235/
  4. Median nerve: Anatomy, origin, branches, course - Kenhub, https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-median-nerve
  5. Pathophysiology of carpal tunnel syndrome - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4727604/
  6. Carpal Tunnel Syndrome | Johns Hopkins Medicine, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/carpal-tunnel-syndrome
  7. Carpal Tunnel Syndrome: Symptoms, Causes & Treatment, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4005-carpal-tunnel-syndrome
  8. Carpal tunnel syndrome - Genetics - MedlinePlus, https://medlineplus.gov/genetics/condition/carpal-tunnel-syndrome/
  9. Carpal tunnel syndrome: Learn More – How effective are steroids? - NCBI, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279598/
  10. Carpal Tunnel Syndrome - AANS, https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/carpal-tunnel-syndrome/
  11. Carpal tunnel syndrome: New treatment may offer lasting relief without surgery, https://www.medicalnewstoday.com/articles/carpal-tunnel-syndrome-new-treatment-may-offer-lasting-relief-without-surgery
  12. Carpal tunnel syndrome conservative treatment: a literature review - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37082094/